CONSIGLIO REGIONALE DELLA SARDEGNA

XVLegislatura

Interrogazione n. 1399/A

DESINI - CONGIU - CHERCHI - MANCA Pier Mario - UNALI, con richiesta di risposta scritta, sulle numerose criticità nell'applicazione della legge regionale n. 26 del 1991 sui ricoveri e cure extra-Regione da parte dell'Amministrazione regionale e delle singole ASSL.

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I sottoscritti,

premesso che:
- con la legge regionale 23 luglio 1991, n. 26 (Prestazioni di assistenza indiretta nel territorio nazionale e all'estero) il legislatore ha disciplinato i presupposti e le modalità di rimborso delle spese sostenute dai residenti in Sardegna per fruire di prestazioni sanitarie al di fuori del territorio regionale;
- pur essendo basata su un'ormai obsoleta organizzazione del sistema sanitario nazionale e regionale, la legge è stata modificata nel tempo soltanto in modo marginale e le modifiche più recenti risalgono al 2008;

considerato che:
- l'applicazione della legge per ventisette anni da parte delle strutture amministrative preposte ha fatto emergere numerosi dubbi interpretativi e criticità, ai quali, nelle more di una riforma legislativa organica della materia, l'Assessorato dell'igiene e sanità e dell'assistenza sociale ha fornito risposte sporadiche e parziali mediante circolari (e quindi atti aventi efficacia meramente interna e non direttamente vincolanti per i terzi, secondo il consolidato orientamento della Cassazione a sezioni unite e del Consiglio di Stato) indirizzate ai direttori e agli Uffici ricoveri extra-Regione delle aziende sanitarie;
- la circolare di riferimento per gli Uffici ricoveri extra-Regione risale al 2011 (prot. n. 0008746 del 7 aprile 2011) e, a dirla tutta, in alcune parti più che offrire chiarimenti secundum legem, integra, di fatto, il disposto legislativo, come ad esempio laddove prescrive che la ASL prima di inviare, ai sensi dell'articolo 20, la domanda ricevuta alla competente Commissione regionale effettui una valutazione preliminare sulla proposta sanitaria redatta dal medico specialista o nella parte in cui definisce i requisiti della "continuità terapeutica" la cui sussistenza giustifica la concessione dei benefici per prestazioni sanitarie successive al primo trattamento;
- in altre parti la circolare del 2011 rischia, addirittura, di porsi contra legem, se pensiamo che, con riferimento ai ricoveri in territorio nazionale, "visto l'alto numero di autorizzazioni" concesse, prescrive alle aziende sanitarie di attuare un ridimensionamento dell'intervento, portandolo ad acquisire carattere di "straordinarietà", e in tale prospettiva invita gli Uffici ricoveri extra-Regione "a vagliare le richieste subordinando l'autorizzazione a verifiche sulla disponibilità o meno della prestazione nelle strutture della Regione";

considerato, inoltre, che:
- un caso eclatante di circolare dell'Assessorato in contrasto con la legge è stata la n. 2015/4146 del 13 febbraio 2015, che prevedeva la possibilità di limitare il contributo alle sole spese di viaggio, con esclusione della diaria giornaliera, per il secondo accompagnatore del paziente la cui presenza fosse stata autorizzata dalla competente ASL ai sensi dell'articolo 9, comma 4, della legge;
- tale prescrizione ha generato una mole sostanziosa di contenzioso contro la ASL di Sassari, che ne aveva fatto applicazione in diversi casi in cui la presenza del secondo accompagnatore era stata autorizzata per l'assistenza a bambini affetti da patologie di particolare gravità;
- il Tribunale di Sassari, sez. lavoro, si è pronunciato in materia con due sentenze (n. 286 del 9 giugno 2016 e n. 468 del 29 settembre 2016) con le quali ha stabilito che, una volta autorizzata la presenza del secondo accompagnatore, l'articolo 24 della legge non consente di compiere alcuna distinzione tra il primo e il secondo accompagnatore in ordine al rimborso delle spese di soggiorno, tenuto conto non solo dell'interpretazione letterale della disposizione, ma anche della ratio della norma, finalizzata alla tutela piena ed efficace del diritto alla salute del paziente;
- con le succitate pronunce il Tribunale ha, inoltre, precisato che, a fronte della necessità di tutelare il diritto alla salute, le esigenze di contenimento della spesa pubblica sono destinate a soccombere, e che il fatto di aver agito in applicazione della suddetta circolare del 2015 non era sufficiente a legittimare l'operato della ASL di Sassari, poiché la circolare non aveva alcuna efficacia normativa generale;
- la ASL è stata, pertanto, condannata dal Tribunale al pagamento non solo del previsto contributo per le spese di soggiorno del secondo accompagnatore, ma anche dei relativi interessi di legge e delle spese processuali, con il conseguente ingente danno erariale;
- al fine di prevenire altre condanne in casi analoghi, il Commissario straordinario della ASL di Sassari, non avendo ricevuto dall'Assessorato alcun riscontro per mesi alla richiesta di modifica delle prescrizioni contenute nella succitata circolare del 2015 a seguito delle sentenze sopra citate, ha dovuto dare indicazione ai singoli distretti di procedere alla disapplicazione della circolare stessa in quanto palesemente illegittima;
- soltanto con la nota prot. n. 6386 del 6 marzo 2017 la Direzione generale della sanità ha espressamente prescritto all'Azienda per la tutela della salute (ATS) di concedere il contributo per le spese di soggiorno anche al secondo accompagnatore;

rilevato che:
- parallelamente alle sopra riportate vicende, come se non bastasse, all'obsolescenza del dettato legislativo e agli sporadici e finanche illegittimi interventi "chiarificatori" dell'Assessorato si sono aggiunte arbitrarie iniziative di singole aziende sanitarie locali, le quali, accogliendo in modo fin troppo zelante l'invito dall'Assessorato ad una maggiore austerity, hanno deciso di dotarsi di proprie linee guida con il dichiarato intento di "uniformare a livello aziendale l'attività sanitaria ed amministrativa relativa alle procedure previste dalla legge ..., più volte aggiornata e meglio esplicitata con Circolari dell'Assessorato ..."(come se una circolare potesse legittimamente "aggiornare" una legge regionale!) e di "provvedere al contenimento dei costi derivanti dalla mobilità sanitaria passiva in ambito extra-regionale": così si legge nella deliberazione del Direttore generale della ASL di Sassari n. 997 del 20 dicembre 2011, con la quale è stato approvato il percorso operativo ricoveri extra-Regione per tutti i distretti della ASL;
- nelle succitate linee guida della ASL di Sassari è, di fatto, contenuto l'invito aberrante rivolto agli uffici a svolgere "verifiche rigorose" sulla reale sussistenza delle condizioni di necessità dei richiedenti al fine di "comprendere ... se non ci si trovi di fronte ad atteggiamenti migratori alimentati dalla garanzia del rimborso per viaggio e permanenza di paziente e accompagnatori";
- in siffatto clima di sospetto e in spregio alla ratio e alle finalità della legge n. 26 del 1991 e del diritto alla salute dei cittadini che si trovano, invece, in una condizione di fragilità e necessitano di essere assistiti, accompagnati e supportati in un percorso difficile che li costringe, a causa delle carenze dell'organizzazione del Sistema sanitario regionale, ad allontanarsi dal proprio contesto domestico e familiare per affrontare terapie e interventi chirurgici spesso complessi e dolorosi, con le suddette linee guida la ASL di Sassari ha impartito ai Distretti alcune direttive praeter o addirittura contra legem, ponendo gli operatori degli Uffici ricoveri extra-Regione in una situazione di disorientamento e di difficoltà, dovendo fare i conti, ogni volta, con l'imbarazzo di doversi assumere la responsabilità di decidere se attenersi alle circolari assessoriali e/o direttive aziendali o se disapplicarle ritenendole illegittime ed esponendo, di conseguenza, l'amministrazione al rischio di contenziosi e danno erariale sulla falsariga di quanto accaduto con la questione della spettanza della diaria al secondo accompagnatore;
- l'esistenza di circolari assessoriali e di linee guida aziendali non conformi alla legge hanno determinato e determinano, tuttora, una difformità tra i provvedimenti di liquidazione adottati in casi analoghi non solo dalle singole ASSL, ma addirittura dai singoli distretti della stessa ASSL, in danno degli assistiti e dei loro accompagnatori;
- le suindicate linee guida approvate dalla ASL di Sassari e, per quel che risulta, ancora applicate, oltre a prevedere che l'autorizzazione per il secondo accompagnatore possa essere limitata al solo viaggio con esclusione del soggiorno, con riferimento alla diaria giornaliera prevedono che tale contributo si estenda, in presenza di particolari presupposti, ai giorni nei quali i pazienti non ricevono cure o prestazioni sanitarie, ma con la precisazione, tranchant, che "non saranno comunque rimborsabili periodi di assenza di prestazioni sanitarie superiori a tre giorni continuativi";
- quest'ultima disposizione non solo non trova alcun fondamento nella legge n. 26 del 1991, ma si pone anche in contrasto con quanto disposto dalla stessa circolare assessoriale del 7 aprile 2011 sopra richiamata, laddove stabilisce che "per la liquidazione della diaria giornaliera delle giornate in cui non si eseguono prestazioni sanitarie ... si ritiene che le situazioni vadano valutate a seconda dei casi" e che possa essere estesa a quegli utenti che, per particolari condizioni di salute documentate dalla struttura sanitaria, non possono far rientro in sede;
- tale situazione ha già prodotto la conseguenza paradossale secondo cui, attualmente, una paziente alla trentacinquesima settimana di gravidanza a rischio e portatrice di feto affetto da cardiopatia congenita non trattabile presso alcuna struttura regionale, che per il monitoraggio della gravidanza nella fase terminale della gestazione deve trattenersi, necessariamente accompagnata, nelle vicinanze della struttura extraregionale che la prende in carico fino alla data del parto, deve, in ultima analisi, affidarsi alla fortuna, perché a seconda del distretto e dell'Ufficio ricoveri extra-Regione competente per territorio nell'ambito della ASL di Sassari è destinata a ricevere, unitamente al proprio accompagnatore, un contributo di soggiorno diversamente quantificato in forza o dell'applicazione pedissequa o della disapplicazione della succitata prescrizione dettata dalle linee guida aziendali;
- in alcuni distretti della ASL di Sassari, infatti, sulla base di un'applicazione pedissequa di siffatta prescrizione delle linee guida non viene riconosciuta la diaria per più di tre giorni di assenza di prestazioni sanitarie, anche se la permanenza nei pressi della struttura extraregionale, secondo l'attestazione della struttura medesima, è necessaria a presidio della salute della gestante e del nascituro; in altri, invece, il limite dei tre giorni non viene applicato laddove la paziente, come nel caso sopra indicato, per le particolari condizioni di salute non può affrontare altri due viaggi e soprattutto non può essere sicura di tornare in tempo utile per partorire nella struttura extra-Regione (tenuto conto, in aggiunta, che il vettore potrebbe anche rifiutarne il trasporto essendo al termine della gravidanza o di una gravidanza riconosciuta a rischio);

constatato che:
- la più recente giurisprudenza costituzionale, amministrativa e ordinaria ha riconosciuto che la mobilità sanitaria è espressione del principio della libertà di scelta in materia di cure che trova il suo fondamento nella lettura sistematica degli articoli 32, comma 2, 2 e 13, comma 1, della Costituzione;
- la facoltà di potersi spostare da un luogo all'altro per ottenere le prestazioni sanitarie di cui si ha bisogno risulta anche strettamente collegata al principio costituzionale di uguaglianza, in forza del quale la titolarità e il godimento dei diritti costituzionali non possono subire limitazioni in ragione del luogo in cui una persona si trova o risiede, sicché la mobilità sanitaria contribuisce a garantire anche una maggiore equità nell'accesso alle prestazioni erogate dal Servizio sanitario nazionale, tenuto conto del fatto che il sistema sanitario italiano, come risulta anche dalle indagini realizzate negli ultimi anni dall'Istituto Demoskopika, è ancora caratterizzato da una notevole disparità nel livello quantitativo e qualitativo delle prestazioni offerte nelle diverse regioni;
- sebbene rispetto ai trattamenti sanitari il diritto alla salute possa essere ragionevolmente bilanciato con le esigenze, anch'esse costituzionalmente rilevanti, di contenimento della spesa pubblica, il bilanciamento è demandato al legislatore e non risulta che la legge n. 26 del 1991 abbia lasciato la scelta relativa alla concessione ed erogazione dei benefici ivi previsti alla discrezionalità dell'amministrazione (potendosi, ai limite, configurare una discrezionalità meramente tecnica dell'amministrazione in ordine all'apprezzamento dell'esistenza dei relativi presupposti di legge), che invece arriva disinvoltamente a raccomandare "visto l'alto numero di autorizzazioni, ... un ridimensionamento di tali prestazioni" (circolare assessoriale prot. n. 0008746 del 7 aprile 2011) e introdurre, addirittura a livello di singola ASL o di singolo distretto ASL, limiti non previsti dal legislatore o dallo stesso Assessorato;
ritenuto che sia illegittimo tentare di incidere in senso riduttivo sul fenomeno della mobilità passiva extra-regionale attraverso l'introduzione di limiti non previsti dalla legge n. 26 del 1991 e l'irragionevole sacrificio del diritto dei cittadini, e particolarmente dei cittadini in condizione di difficoltà economica, a scegliere liberamente il luogo di cura, piuttosto che promuovere l'effettivo miglioramento della qualità dei servizi sanitari offerti dalle strutture regionali (che, infatti, rientra tra gli obiettivi del riordino della rete ospedaliera ed è funzionalmente collegato alla riduzione della mobilità passiva secondo il Documento di ridefinizione della rete ospedaliera della Regione autonoma della Sardegna approvato il 25 ottobre 2017),

chiedono di interrogare l'Assessore regionale dell'igiene e sanità e dell'assistenza sociale al fine di sapere se:
1) sia a conoscenza di quanto sopra esposto e in particolare delle gravi e irragionevoli disparità di trattamento tra le singole ASSL e, addirittura, tra i singoli distretti e Uffici ricoveri extra-Regione della stessa ASL nell'adozione dei provvedimenti di autorizzazione e liquidazione dei rimborsi e dei contributi spettanti agli assistiti e ai loro accompagnatori in forza della legge regionale n. 26 del 1991;
2) non ritenga di dover intervenire urgentemente, anche mediante l'adozione di apposita deliberazione della Giunta regionale, per superare le segnalate criticità e garantire, da ora innanzi, la corretta e uniforme applicazione della legge regionale n. 26 del 1991 nel territorio regionale, realizzando la piena ed effettiva tutela del diritto dei cittadini sardi, e particolarmente di quelli in condizione di difficoltà economica, a scegliere liberamente il luogo di cura.

Cagliari, 20 febbraio 2018